Ein Pflegegrad ist die Voraussetzung für fast alle Leistungen der Pflegeversicherung – vom Pflegegeld über den Pflegedienst bis zur Verhinderungs- und Kurzzeitpflege. Wer ihn nicht beantragt, bekommt nichts, denn die Pflegekasse wird von sich aus nicht tätig. Der Weg dorthin ist überschaubar, wenn man die Reihenfolge kennt.
Der Antrag ist formlos möglich
Zuständig ist die Pflegekasse, die bei der Krankenkasse der pflegebedürftigen Person angesiedelt ist. Wer gesetzlich versichert ist, wendet sich also an seine Krankenkasse; privat Versicherte an die private Pflegepflichtversicherung.
Der Antrag ist an keine Form gebunden. Ein Anruf bei der Pflegekasse genügt, ebenso ein kurzer Brief oder eine Nachricht über das Online-Portal der Kasse. Der Satz „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung“ reicht inhaltlich aus. Die Kasse schickt daraufhin ein Antragsformular, das Sie ausfüllen und zurücksenden.
Wichtig ist das Datum: Leistungen werden ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht rückwirkend ab dem Beginn der Pflegebedürftigkeit. Es lohnt sich deshalb, den Antrag früh zu stellen – auch dann, wenn noch unklar ist, wie hoch der Bedarf am Ende ausfällt.
Stellt eine andere Person den Antrag, etwa ein Kind für einen Elternteil, braucht sie eine Vollmacht oder eine Betreuungsvollmacht. Die Pflegekasse fragt das im Zweifel nach.
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
Nach dem Antrag beauftragt die Pflegekasse eine Begutachtung. Bei gesetzlich Versicherten übernimmt das der Medizinische Dienst, bei privat Versicherten das Unternehmen Medicproof. Eine Gutachterin oder ein Gutachter – meist eine Pflegefachkraft oder eine Ärztin – kommt in die Wohnung und schaut sich an, wie der Alltag tatsächlich abläuft. Der Termin wird vorher angekündigt.
Bewertet wird nicht, welche Diagnosen vorliegen, sondern wie selbstständig die Person ihren Alltag bewältigt. Das ist der zentrale Punkt, den viele Angehörige unterschätzen: Eine schwere Diagnose führt nicht automatisch zu einem hohen Pflegegrad, und umgekehrt kann eine Demenz ohne körperliche Einschränkungen zu erheblichem Hilfebedarf führen.
Die sechs Module und das Punktesystem
Die Begutachtung folgt sechs Bereichen, den sogenannten Modulen. Jedes Modul wird einzeln bewertet und geht mit einem festen Anteil in das Gesamtergebnis ein:
- Mobilität – Aufstehen, Umsetzen, Fortbewegen in der Wohnung, Treppensteigen.
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – örtliche und zeitliche Orientierung, Erinnern, Entscheidungen treffen, sich mitteilen.
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – nächtliche Unruhe, Ängste, Aggressionen, Weglauftendenz.
- Selbstversorgung – Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken, Toilettengang.
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen – Medikamente, Verbandwechsel, Arztbesuche, Umgang mit Hilfsmitteln.
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Tagesablauf planen, sich beschäftigen, Kontakte pflegen.
Aus den Einzelbewertungen errechnet sich eine Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad bestimmt. Die Module zwei und drei werden dabei nicht addiert – es zählt nur der höhere der beiden Werte. Das Ergebnis reicht von Pflegegrad 1 bei geringer Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bis Pflegegrad 5 bei schwerster Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
Ein Pflegetagebuch als Vorbereitung
Der Gutachter sieht einen Ausschnitt von ein bis zwei Stunden. Ob eine Person nachts dreimal aufsteht, ob das Anziehen zwanzig Minuten dauert oder ob die Medikamente ohne Erinnerung vergessen werden, erfährt er nur, wenn Sie es sagen können.
Führen Sie deshalb zwei Wochen vor dem Termin ein Pflegetagebuch: Notieren Sie täglich, bei welchen Handlungen Sie helfen, wie lange es dauert und wie oft es vorkommt. Halten Sie auch fest, was schwankt – gute und schlechte Tage gehören beide dazu. Nehmen Sie am Begutachtungstag außerdem den Medikamentenplan, Arztbriefe und Nachweise über Hilfsmittel bereit.
Seien Sie beim Termin selbst offen. Viele pflegebedürftige Menschen stellen sich vor Fremden besser dar, als der Alltag es hergibt. Es hilft, wenn eine Pflegeperson dabei ist und ergänzt, was tatsächlich nötig ist.
Wenn der Bescheid nicht passt: vier Wochen Widerspruchsfrist
Die Pflegekasse teilt ihre Entscheidung schriftlich mit. Gegen diesen Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang Widerspruch einlegen – in der Praxis rechnet man mit vier Wochen. Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen, eine Begründung können Sie nachreichen.
Fordern Sie in diesem Fall zuerst das vollständige Gutachten bei der Pflegekasse an. Sie haben ein Recht darauf. Erst daraus wird nachvollziehbar, welche Angaben zu welcher Bewertung geführt haben – und an welcher Stelle das Gutachten von Ihrer Wahrnehmung abweicht.
Welche Leistungen ab welchem Pflegegrad
Ab Pflegegrad 1 besteht Anspruch auf den Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI, auf Pflegehilfsmittel, auf Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen und auf die Pflegeberatung. Pflegegeld und Pflegesachleistungen gibt es ab Pflegegrad 2, ebenso Verhinderungs- und Kurzzeitpflege. Mit steigendem Pflegegrad steigen die Beträge; Pflegegrad 5 umfasst den größten Leistungsumfang.
Ein Pflegegrad ist keine endgültige Festlegung. Verschlechtert sich der Zustand, können Sie jederzeit einen Höherstufungsantrag stellen. Das Verfahren läuft dann genauso ab wie beim Erstantrag.
Wobei wir helfen
Wir versorgen Menschen in Werl, Soest, Hamm, Wickede, Unna und den Orten dazwischen. Bevor der Pflegegrad steht, klären wir mit Ihnen, welche Leistungen infrage kommen und wie sich die Versorgung zuhause organisieren lässt. Wenn Sie möchten, sind wir beim Begutachtungstermin dabei und ergänzen, was aus pflegerischer Sicht wichtig ist.
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und stellt keine Rechtsberatung dar. Über Ihren Antrag, den Pflegegrad und den Umfang der Leistungen entscheidet Ihre Pflegekasse im Einzelfall.